A violência obstétrica e o CFM

Chamar a violência obstétrica pelo seu nome é o primeiro passo para combatê-la. O Conselho Federal de Medicina considerou uma agressão aos médicos que chega as raias da “histeria”.
Melinda Beck

¿Por qué en América Latina, una región que dice amar a las madres, reina la violencia obstétrica?

SÃO PAULO – Hace cinco años, una mujer brasileña en trabajo de parto fue detenida por la policía y obligada a parir por cesárea.

La mujer, Adelir de Goes, ya había tenido dos cesáreas previas (un procedimientodemasiado comúnen mi país) y esperaba parir a su tercer hijo vía vaginal, pero su bebé venía de nalgas. Los médicos pensaron que un parto vaginal podría poner en riesgo la vida del infante.

Obtuvieron una orden judicial para practicar una intervención quirúrgica forzosa. De Goes había dilatado casi por completo y se preparaba para ir al hospital cuando nueve policías tocaron a su puerta para llevársela. En el hospital, fue anestesiada y operada sin su consentimiento. Los grupos que defienden los derechos de las mujeres denunciaron el procedimiento como un ataque a su autonomía y una violación de su derecho a tomar decisiones informadas respecto a su salud y la de su bebé.

El caso de De Goes fue especialmente conocido, pero está lejos de ser el único. De acuerdo conuna encuesta de 2010, una de cada cuatro mujeres brasileñas ha sido maltratada durante el trabajo de parto. A muchas de ellas se les negaron analgésicos o no se les proporcionó información sobre el procedimiento que se les iba a practicar.El 23 por ciento de ellas fue violentada verbalmente por un profesional de la salud; uno de los insultos más comunes fue: “Na hora de fazer não chorou” (“No lloraste así cuando hiciste al bebé”).

Otra encuesta descubrió que, en 2011, el 75 por ciento de las mujeres en trabajo de parto en los hospitales de Brasil no recibió agua ni comida (el año pasado,me convertí en una de ellas), a pesar de que la práctica de no ingerir nada no está sustentada en evidencia científica. La Organización Mundial de la Salud recomienda que las mujeres en trabajo de parto con embarazos de bajo riesgo coman y beban a voluntad.

Algunos médicos, sin embargo, no reconocen que el término “a voluntad” también aplica para las mujeres. Cuando los doctores se enfrentan a una mujer que rechaza algún procedimiento, lo practican de cualquier modo. “Yo mando aquí”, insisten.

Indignadas ante este abuso permanente, las latinoamericanas en las últimas décadas han contribuido a identificar y definir jurídicamente un tipo distinto de violencia hacia las mujeres: la violencia obstétrica. Este concepto se refiere al trato irrespetuoso, abusivo o negligente durante el embarazo, el parto, el aborto y el posparto.

La episiotomía es un ejemplo. Se trata de un corte quirúrgico en la vagina que se realiza durante el parto y que ha demostrado no ser efectivo e incluso perjudicial cuando se hace de forma rutinaria. Los médicos en Brasil la siguen practicando con o sin el consentimiento de la mujer.Cuando es momento de suturar, en ocasiones incluyen una puntada extra para, supuestamente, apretar la vagina para el placer del hombre: lo han llamado “el punto para el marido”. (Hace cinco años, en Río de Janeiro, un ginecobstetra fue captado en video preguntándole al esposo de una paciente: “¿La quieres pequeña, mediana o grande?”).

La lucha en contra de la violencia obstétrica en Latinoamérica comenzó en la década de 1990 con los esfuerzos de activistas para divulgar prácticas que sí fueran basadas en evidencias respecto al cuidado materno infantil.Tales esfuerzos se respaldaron en un documento de la Organización Mundial de la Salud en 1996 (Cuidados en el parto normal: una guía práctica), que advierte del peligro de convertir un suceso fisiológico normal en un procedimiento médico,por medio de“la adopción, sin crítica previa, de toda una serie de intervenciones inútiles, inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, además, con frecuencia, pobremente evaluadas”.

Unos años después de la publicación del documento, Uruguay (2001), Argentina (2004), Brasil (2005) y Puerto Rico (2006) aprobaron leyes que garantizaban el derecho de la mujer a estar acompañada durante el trabajo de parto y el alumbramiento.Brasil y Argentina también desarrollaron una legislación más amplia que fomenta el llamadoparto humanizado o respetado.

En 2007, Venezuela se convirtió en el primer país en teneruna ley específicapara atender la violencia obstétrica. Dos años después, Argentina promulgó una ley similar; le siguieron Panamá, varios estados en México, Bolivia (con una ley que abordala “violencia en contra de los derechos reproductivos” y la “violencia en servicios de salud”) y El Salvador (cuya ley hace un llamado a un trato digno en los servicios de salud maternos y de salud reproductiva).

Estas leyes tardaron demasiado en ser creadas. Los reportes de violencia obstétrica en América Latina han sido ampliamente documentados. Incluso se han convertido en algo esperado, como si ese fuera el precio que tiene que pagar una mujer por ejercer su sexualidad. Las formas más comunes de maltrato consisten en procedimientos no consensuados (incluyendo la esterilización), intervenciones que se practican sin base en evidencias como las episiotomías rutinarias, así como la violencia física, verbal y sexual.

No queda más que preguntarnos por qué la violencia obstétrica está tan presente en Latinoamérica, un lugar donde la maternidad con frecuencia es santificada. Quizá sea precisamente por eso.En nuestras sociedades conservadoras y patriarcales, se considera que la verdadera vocación de una mujer es ser madre. Debemos sacrificarnos para cumplir con nuestro destino biológico. Esto significa someterse a la voluntad de esposos y médicos; la abnegación y la devoción son nuestras cualidades más preciadas. Si permanecemos como santas dolientes no podemos tener conciencia sexual ni autonomía sobre nuestro cuerpo.

Llamar a la violencia obstétrica por su nombre es el primer paso para combatirla y, en consecuencia, por supuesto, los médicos han comenzado a contraatacar. El año pasado, el Consejo Federal de Medicina de Brasilcalificóel término “violencia obstétrica” como una agresividad hacia los médicos que raya en la “histeria”. Notemos que el consejo no condenó la violencia en sí misma, sino únicamente la elección de palabras de las víctimas. Me pregunto si usaronel término “histeria”a propósito.

En febrero, el Consejo Médico Regional de Río de Janeiro publicó unaresoluciónque prohibía a los ginecobstetras avalar los planes de parto personales con el alegato de que es una “moda” perjudicial. El consejo también arguyó que el parto es riesgoso y exige que los médicos tomen decisiones rápidas sin miedo a las repercusiones legales. Declaró que “no hay tiempo de explicar qué se hará o de revocar los planes de parto”. De acuerdo con el consejo, la violencia obstétrica es “otro término inventado para difamar a médicos”.

Es decepcionante ver que algunos médicos están más preocupados por la forma en que estaagresiónsemántica daña su prestigio que por la realidad concreta y espantosa del abuso que predomina en contra de las mujeres durante el parto, no solo en América Latina, sino en todos lados. Es evidente que resienten la limitación de su autoridad.

No obstante, el embarazo no es una excepción al derecho de un paciente apto para tomar decisiones informadas acerca de su propia atención médica. Los proveedores de salud no deben “explicarles” a las mujeres embarazadas qué procedimiento se les practicará; deben hablar con sinceridad de las opciones y respetar nuestra autonomía corporal.

Además, elegir un término distinto como “falta de respeto durante el parto” en lugar de “violencia obstétrica” no suavizará las atrocidades que cometen con frecuencia los proveedores de cuidado, refugiados detrás de la frase “El médico sabe lo que hace”.

Por que uma mulher comeria sua placenta?

“Quando as minhas pacientes começaram a perguntar se podiam comer suas placentas, devo admitir que fiquei estupefacta. E estou acostumada a enterarme de coisas sobre o corpo que a maioria das pessoas nem imagina.”

Ilustración por Claire Milbrath

Gracias por no comerte tu placenta

En el hospital canadiense donde fui residente de ginecobstetricia, a inicios de los años noventa, teníamos un congelador para placentas.

Después de los partos, las placentas que no tuvieran que ser revisadas por un patólogo para ver si tenían infecciones o algún otro problema médico se guardaban en el congelador. El hombre de la placenta (lo llamábamos así en lugar usar su nombre) llegaba cuando ya había muchos de esos discos rojos congelados y se los llevaba a una empresa que al parecer los convertía en extracto de placenta.

Según nos contaron las enfermeras obstetras, ese era el ingrediente secreto de muchas cremas que combatían las arrugas y otras molestias del envejecimiento que aquejan a las mujeres.

Nunca usé humectantes o cremas faciales durante la residencia. Las ginecólogas y obstetras no somos tan adeptas a la placenta como la industria de los cosméticos de aquel entonces.

Aunque es cierto que da oxígeno y nutrientes al feto en desarrollo, ningún otro animal tiene una placenta tan demandante. Las mujeres tienen el revestimiento uterino más grueso de todos los mamíferos, así que, para tener acceso al flujo sanguíneo, la placenta del humano debe ser muy agresiva; imaginen una carrera armamentista en términos evolutivos (una que puede provocar complicaciones muy serias, como la preeclampsia).

Parece que el extracto de placenta ya no es un ingrediente tan común en los humectantes actuales.Algunas de mis pacientes comenzaron a preguntarme si podían llevarse su placenta para enterrarla, lo cual es una costumbre enalgunas culturas.

Y luego empezaron a preguntar acerca de comerse las placentas.

Como alguien que se especializa en enfermedades infecciosas y salud sexual, estoy acostumbrada a enterarme de cosas sobre el cuerpo que la mayoría de la gente ni se imaginaría. Pero debo admitir que me quedé estupefacta.

Las placentas suelen estar colonizadas por bacterias. Muchas están infectadas. Como regla general, es mejor no comer algo que tal vez esté atestado de bacterias, sobre todo si muchas de ellas pueden ser patogénicas (es decir: pueden causar enfermedades).

“¿Por qué una mujer se comería su placenta?”, pregunté.

“Los mamíferos lo hacen”, me respondieron.

Suspiré.

Es cierto que muchos mamíferos se comen su placenta. Pero hay muchas diferencias entre nosotros y otros mamíferos: unos tienen camadas, otros tienen úteros de diferentes formas con placentas menos invasivas. También en general tienen ciclos estrales, y no menstruales, lo cual quiere decir que suelen tener sexo únicamente cuando están en celo.

Es decir, la mayoría de los mamíferos tienen una fisiología reproductiva completamente diferente, sin mencionar comportamientos absolutamente distintos a los nuestros.

Cuando tenía 5 años, mi hámster se estresó y se comió a todas sus crías. Últimamente, mi gata come pasto. Eso la hace vomitar porque los gatos, como son carnívoros obligados, no pueden digerir el pasto.

Me imagino que mi gata hace esto cuando anda mal del estómago, aunque también es posible que quiera echarme su comidagourmeten mis zapatos por algo que no haya sido de su agrado. Con los gatos nunca se sabe.

Imagínense que su gastroenterólogo les sugiriera comer pasto cuando están mal del estómago solo porque los gatos lo hacen.

No me viene a la mente ninguna hipótesis de la obstetricia moderna, ni qué decir de la medicina moderna, que se haya contestado diciendo: “Bueno, los mamíferos lo hacen”.

Otra razón que he escuchado para defender la placentofagia —comerse la placenta— es el típico comentario de “es una práctica muy antigua”.

Pero no lo es.

Muchas terapias biológicamente inverosímiles o con poca evidencia de su efectividad, como la homeopatía, la naturopatía y el reiki, son consideradas ancestrales, pero la más vieja de estas es la homeopatía, que surgió apenas en los inicios del siglo XIX. El reiki data de principios del siglo XX y la placentofagia es todavía más reciente.

Al parecer no hay ninguna sociedad preindustrial en la que las personas comieran placenta. Es cierto que la obstetricia moderna ha estropeado muchas buenas prácticas de la partería, pero casi todas aún se llevan a cabo de manera clandestina o alternativa.

Si bien no está claro exactamente cuándo inició la práctica moderna de la placentofagia, entre los primeros reportes que hay en la literatura médica tenemos uno de 1973. Se trata de una experiencia narrada en la revista Rolling Stone en 1972, sobre un parto en una comuna, donde cocinaron al vapor la placenta después del nacimiento y luego se la comió la madre y la “compartió con amigas”.

Parece lógico pensar que, si la placenta tuviera algún valor nutricional, históricamente las mujeres se la habrían comido después de dar a luz, sobre todo en época de hambrunas, pero no hay informes que lo reporten.

En la medicina tradicional se han usado pequeñas cantidades de placenta (pero no para las madres recién paridas) y al parecer la membrana amniótica también se usaba con fines medicinales y se vendía para prevenir el ahogamiento, así que está claro que la gente no se oponía a comerciar o vender recuerdos del parto. Incluso en la literatura se habla de las membranas amnióticas, como en los libros de Charles Dickens (David Copperfield) y Stephen King (El resplandor). ¿Pero de la placentofagia? No tanto.

Si bien las afirmaciones falsas de que es una práctica antigua y el grito de guerra de “¡Los mamíferos lo hacen!” han creado cierto interés, nosotros los médicos ahora tenemos que lidiar con ese caballo de Troya que son las recomendaciones con base en anécdotas que se cuentan con la promesa de tener resultados increíbles.

En el caso de la placentofagia, el gancho es que mejora el humor, la fatiga, el dolor y la cantidad de leche materna, que son algunas de las principales preocupaciones de las mujeres puérperas o recién paridas.

La primera vez que escuché sobre la placentofagia, me dio la impresión de que la mayoría la cocinaba. Esto ha dado pie a la placenta encapsulada, un proceso mediante el cual una placenta cocinada al vapor y deshidratada (aunque a veces puede estar cruda) se muele y coloca en cápsulas de gelatina para consumirlas así. Además de que son un posible peligro biológico, no hay normas que regulen el procesamiento de placenta para el consumo humano por medio de la encapsulación.

¿Por qué ese cambio a cápsulas? Es imposible asegurar algo al respecto, pero yo me pregunto si no estará relacionado con una fuerte promoción de aquellos con un interés financiero en su comercialización. Encapsular la placenta puede costar entre 200 y 400 dólares.

Asarla en una sartén no deja tantas ganancias.

Hay pocos estudios, pero parece que la placenta encapsulada tieneun poco de hierro, aunque no tanto como para tratar la anemia. Tal vez también haya suficiente estradiol y progesterona, que son dos hormonas reproductivas, para crear un posibleefecto clínico.

En términos biológicos, esto es preocupante, pues dosis farmacológicas de estrógeno en el primer mes del posparto pueden tener un impacto negativo en la cantidad de leche, y en teoría podrían incrementar el riesgo de coágulos sanguíneos.

También se han encontrado rastros de elementos potencialmente nocivos, como arsénico, mercurio y plomo. Pero se desconoce si en una cantidad suficiente para causar daño a la madre.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos reportaron un caso de sepsis neonatal ligada a la ingesta o manipulación materna de placenta encapsulada que estaba contaminada con estreptococo del grupo B.

Habrá defensores de la placentofagia que cuando lean este artículo me acusarán de ser una herramienta del patriarcado o una ludita que quiere privar a las mujeres de nuevos tratamientos.

Sé que el puerperio es difícil para muchas mujeres, si no es que para la mayoría, y necesitamos más estudios sobre cómo proporcionar ayuda durante esta etapa. Las nuevas madres podrían beneficiarse de recibir visitas posparto y apoyo por vía telefónica de gente capacitada, así como de una licencia adecuada de maternidad.

Sin embargo, un tratamiento nuevo basado en anécdotas sin una preparación ni un método estandarizado y seguro no es la respuesta. Sabemos tan poco sobre los efectos de comer la placenta que ni siquiera sabemos lo que no sabemos.

No me puedo imaginar recetando un fármaco —sobre todo durante el periodo inmediatamente posterior a dar a luz— del que se tiene tan poca información y que se ha investigado tan poco como las placentas encapsuladas.

Lo que sí sé con toda seguridad es que ninguna mujer se ha beneficiado con información insuficiente, más si se trata de algo que va a ingerir.